“顺德区教育基金会-人保财险冠名基金” 师生关爱项目申请表

“顺德区教育基金会-人保财险冠名基金”

师生关爱项目申请表

                                               年   月   日

申请人姓名

性别

年龄

□低保户 □临界户一级   

□临界户二级   □其    它

联系电话

申请原因

（在顺德区内遭受重大意外事故、罹患重大疾病、特大安全事故或重大卫生事故）

家庭每月收入

总计

患病扣除医疗保险后已用款

亲友

救助款

本年度申请

次数

银行卡户名

银行帐号

家庭经济状况

家庭人口

劳动力

详细家庭住址

家庭人员情况

姓名

与户主

关系

年龄

工作单位

每月收入

备注

援助

审批

班主任意见：

                 签名：

              日期：

学校意见：

                 签名：

              日期：

评审委员会意见：

签名：

                                日期：